Blocaje în domeniul sănătății mamei și a copilului

Chiar dacă reformele sistemului de sănătate românesc au fost multe și au avut o abordare diversă, cu un succes mai mic sau mai mare, acestuia în momentul de față îi lipsesc resursele (atât materiale cât și umane) pentru a asigura servicii la standarde europene, nu doar atunci când vine vorba despre sănătatea mamei și copilului. Ratele mari ale sarcinilor la adolescente, ale cezarienelor, ale mortalității infantile și materne, ale discriminării instituționale a categoriilor marginalizate, dificultățile accesării serviciilor de sănătate pentru anumite grupuri și fragmentarea datelor disponibile la nivel național sunt doar câteva dintre barierele pe drumul către îmbunătățirea serviciilor atât la nivel instituțional cât și la unul uman. 


Date fragmentate despre sănătatea mamei și a copilului, la nivel național

Sursele de date despre sănătatea mamei și a copilului sunt fragmentare la nivel național și unde acestea există, nu sunt ușor accesibile. Deși se colectează date la nivelul sistemului de sănătate, multe dintre acestea (în afara programelor naționale de sănătate) sunt colectate și raportate cu scopul de a finanța serviciile de sănătate. Astfel, focusul acestora este restrâns și nu oferă suficiente informații pentru a putea informa programe de sănătate. Din aceste date, în schimb, de multe ori lipsesc cazurile de ”mame invizibile” sistemului, cum ar fi mame care nu au acces la servicii de sănătate perinatală. Acestea, neaccesând servicii medicale, nu apar în statisticile naționale, iar ele sunt doar uneori subiectul unor cercetări de nișă din mediul academic sau nonguvernamental.

Mai mult, datele publice nu sunt ușor accesibile, necesitând în multe cazuri solicitări de informații publice care îngreunează procesul de a identifica în timp real probleme și a oferi un context pentru entitățile interesate să dezvolte programe bazate pe dovezi. Sursele de date utilizate în această cercetare au oferit informații din ani diferiți și indicatori definiți de fiecare organizație în parte, care nu sunt standardizați. Organizațiile internaționale precum Organizația Mondială a Sănătății, UNICEF, EuroStat, Comisia Europeană oferă o serie de date. La nivel național, Centrul Național de Statistică Medicală și Informatică în Sănătate Publică, Centrul de Cercetare și Evaluare a Serviciilor de Sănătate au alte date disponibile, dar în număr redus. Acestea se publică în scurte rapoarte sau grafice care acoperă un număr limitat de aspecte. Studii de cercetare făcute pe populațiile de interes sunt efectuate în context academic de un număr limitat de cercetători, care în general prezintă rezultate pe analize complexe în jurnale științifice, și mai puțin descrieri pe larg ale acestor probleme în populația generală. Instituții publice cum ar fi Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și a Copilului București prezintă rapoartele studiilor de cercetare întreprinse cu multe detalii informative, însă multe dintre acestea nu au mai fost reluate de mult timp (cum ar fi Studiul Sănătății Reproducerii care a fost publicat în anul 2004). De real ajutor sunt studii dezvoltate la nivel mai mic de către organizații non-profit, care reușesc să surprindă contexte specifice dar informative ale unor situații cu care se confruntă mamele și copii în România (spre exemplu studiul World Vision Mothers for Life. Life for Mothers). Însă aceste tipuri de studii nu sunt agregate sau centralizate pentru o mai ușoară identificare de către cei care doresc să înțeleagă acest domeniu.

Strategia Naţională Privind Incluziunea Socială şi Reducerea Sărăciei 2015-2020 sugerează de asemenea că nu există date la nivel individual sau studii recente care să ofere informații suficiente pentru a dezvolta programe pentru îmbunătățirea sănătății reproductive.

Mame sau viitoare mame din comunități vulnerabile nu își cunosc drepturile, sau au resurse limitate de a acționa atunci când acestea nu sunt respectate

Interviurile conduse cu experți au sugerat că sunt mame în comunități vulnerabile care nu cunosc toate drepturile pe care le au în momentul în care sunt însărcinate. Pentru acestea, nu exista surse oficiale și ușor de accesat și înțeles, care să le ghideze prin modul în care legislația în vigoare le protejează în momentul în care ele tranziționează la rolul de mamă sau viitoare mamă. Aceste rezultate au fost identificate și în alte studii în comunități vulnerabile în România. 

Conform legislației existente, o femeie însărcinată beneficiază de asigurare de sănătate, chiar dacă aceasta nu era asigurată înainte de sarcină. Cu toate acestea, există femei care fie nu cunosc acest aspect, fie nu au mecanismele necesare pentru a beneficia de acest drept. Astfel, modul în care aceste femei beneficiază sau nu de aceste drepturi este de multe ori legat de implicarea medicului de familie din comunitate, care în unele cazuri sprijină femeile cu informații sau chiar și ajutor logistic pentru accesarea acestor servicii.

Mărturiile medicilor de familie despre atitudinea de tip răspund-numai-dacă-sunt-întrebat cu privire la serviciile de îngrijire prenatală în zonele rurale:

”Mamele minore sunt înregistrate de către medicul lor de familie și sunt ținute sub observație în timpul sarcinii, nou-născuții lor sunt și ei înregistrați. Ținut sub observație înseamnă că are acces la servicii dar numai când și dacă vine la medic… Medicul de familie nu ar trebui să meargă la ea acasă și să zică: hai, te rog. Și deși sunt asigurate deoarece sunt minore, multe dintre ele nu primesc aceste servicii pentru că nu vin la cabinetul medicului. Și după, vine când e gravidă deja în nouă luni și este pe punctul să nască. De ce nu a venit până acum? Lipsa informațiilor, rușine, sărăcie, nu are haine cu care să se îmbrace, nu are cu ce să ajungă până acolo, cine știe!? Și la prima vizită îi fac trimitere la laborator, una la un consult ecografic și un consult la un ginecolog. Cu fiecare dintre aceste trei trimiteri ea trebuie să se deplaseze. Cel mai apropiat spital, Maternitatea Botoșani, este la 70 - 80 km distanță. Nu are banii de transport deci nu o să meargă. Mai mult de atât, ea nu o să vină pentru un al doilea consult pentru că tot ce fac eu este să îi dau chestii neraliste de făcut și nu soluții reale la problema ei.” (Sursă: Raportul calitativ al Băncii Mondiale desfășurat în perioada iulie-august în pregătirea raportului ”Strategia naţională privind incluziunea socială şi reducerea sărăciei 2015-2020”)

Dincolo de drepturile legate de asigurarea de sănătate, femeile însărcinate beneficiază de program ajustat la locul de muncă sau ajustarea atribuțiilor pentru a nu pune sănătatea acesteia și a sarcinii în pericol. În cazul femeilor care lucrează la negru, a celor care simt că nu pot negocia cu angajatorul și/sau sunt principalele persoane care contribuie financiar în familie, de frica pierderii locului de muncă se expun la riscuri semnificative din punct de vedere al sănătății sarcinii. În special în comunități mai mici, unde nu sunt multe locuri de muncă disponibile, această problemă este amplificată. Acestea nu au mecanismele necesare pentru a putea raporta aceste cazuri, cu convingerea că nu va avea repercusiuni negative asupra lor. Mai mult, nu există programe sau mecanisme care să susțină femeile însărcinate sau recent devenite mame să aibă o voce împotriva acestor abuzuri.

Rata crescută a mamelor adolescente

Procentajul sarcinilor nedorite este de peste 50% în rândul tinerelor cu vârsta de sub 20 ani, care rămân însărcinate; iar sarcina timpurie, când aceasta nu este dorită poate conduce la abandonul nou-născutului, abandon școlar sau chiar excludere socială în cazul mamei. Conform statisticilor oficiale, în anul 2017 în România au fost înregistrate 383 de nașteri ale căror mame aveau vârsta între 10 și 14 ani (mai mult de o treime din totalul celor înregistrate în toate cele 28 de țări din UE pentru același grup de vârstă); iar 12,641 de nou-născuți din același an aveau mame cu vârsta cuprinsă între 15 și 19 ani. Astfel, România se află în topul țărilor cu cele mai multe mame adolescente din Uniunea Europeană. Interviurile care au fost realizate în cadrul acestei cercetări susțin aceste date, iar cei care ne-au răspuns la întrebări ne-au sugerat că aceste tinere mame provin de cele mai multe ori din comunități defavorizate.

Cercetările în acest domeniu în Europa sugerează faptul că rata adolescentelor care devin mame este mai crescută în țările unde tinerele nu au acces la educație sexuală, contraceptivele nu sunt oferite în mod gratuit, și în cele unde este nevoie de consimțământul părinților pentru o intervenție de întrerupere de sarcină. În România, persoanele care au vârsta de 15 ani pot legal consimți pentru actul sexual (vârsta consimțământului scade la 13 ani dacă actul nu implică penetrare) însă pot accesa servicii de sănătate reproductivă doar de la vârsta de 16 ani. În plus, tinerele care rămân însărcinate, de multe ori nu identifică sarcina decât în stadii avansate ale acesteia, sau evită să o discute cu părinții până când aceasta este vizibilă. 

Barometrul European asupra accesului femeilor la contraceptive moderne plasează România la finalul clasamentului, cu cele mai problematice politici publice în acest sens. În ceea ce privește educația sexuală în școli, nu există un program național coerent în acest sens, care să ajungă la populația largă de tineri din România, în special la cei din comunități defavorizate care au un acces mai scăzut la informații. Până la data redactării acestui raport singura prevedere în acest sens este cea din legea 272/2004 privind protecția și promovarea drepturilor copilului, în care se specifică în secțiunea a III-a, articolul 46, obligativitatea derulării sistematice în unitățile școlare ”de programe de educație pentru viață, inclusiv educație sexuală pentru copii, în vederea prevenirii contactării bolilor cu transmitere sexuală și a gravidității minorelor”. La finalul anului 2018, un grup parlamentar a propus modificarea acesteia în așa fel încât să prevadă o unitate de timp, de cel puțin o dată pe semestru, modificare care până în prezent nu a fost adoptată. Societatea de Sănătate Contraceptivă și Sexuală (SECS) care depune eforturi considerabile în acest sens, a raportat în anul 2016 un număr de 400 de tineri ca beneficiari ai sesiunilor organizate de educație nonformală în acest domeniu. Similar acesteia, alte organizații dezvoltă astfel de programe însă intervențiile sunt fragmentare și limitate geografic. Mai mult, acestea sunt dependente de finanțare de multe ori internațională, care variază considerabil și rezultă în programe care de multe ori nu au sustenabilitate în timp. În acest context, problema accesului la educație sexuală este extrem de limitată, cu atât mai mult în rândul tinerelor.

Nu în ultimul rând, aceste mame tinere tind să fie supuse mai mult decât populația generală la cezariene, deși rata generală a cezarienelor în România este peste mediile europene. Un studiu dezvoltat în cadrul maternității Bucur a raportat că 62% dintre adolescentele care au născut între 2013 și 2015 în această locație au trecut printr-o cezariană, în timp ce 9% dintre acestea erau la a doua procedură de acest tip, iar 1% la a treia.

Stigmatizarea mamelor singure și a mamelor adolescente

Efectele impactului pe care sarcina în perioada adolescenței o are asupra tinerelor mame depinde de statutul mamei înainte de sarcină și sistemele de sprijin care există în comunitate. O tânără mamă care provine dintr-un mediu dezavantajat va resimți acest context într-un mod amplificat. Interviurile pe care le-am dezvoltat au susținut faptul că în rândul mamelor adolescente, acestea ajung să își întrerupă educația din motive logistice sau din pricina stigmatizării. În comunitățile urbane cu un nivel al educației mai crescut, sarcina unei adolescente este primită de către familie ca o rușine și uneori se încearcă ascunderea acesteia sau, acolo unde este posibil, conduce la decizia de a întrerupe sarcina. Situația nu este mai simplă nici când vine vorba de relația cu școala, dacă acestea au o sarcină vizibilă, iar stigmatizarea lor în cadrul instituției de învățământ le face să renunțe la studii. Bullying-ul din partea colegilor sau chiar și stigmatizarea din partea cadrelor didactice joacă un rol important în decizia acestora. 

În special în comunitățile mici, mai ales din mediul rural, mamele singure (chiar dacă nu sunt adolescente) se confruntă și ele cu stigmatizarea. Dacă o femeie are un copil în afara unei căsătorii sau în afara unei relații stabile este considerată o problemă morală, iar tinerele mame trebuie să gestioneze și impactul emoțional al acestei perioade, asociat cu atitudinile celor din jur. Tot în comunitățile mici, mamele adolescente sau cele singure, din cauze stigmatizării și marginalizării, deseori întârzie să acceseze servicii medicale din motivul îngrijorărilor legate de confidențialitate. Acestea preferă să întârzie accesarea unui act medical decât să riște dezvăluirea situației lor la nivel de comunitate.

Suportul din comunitate pentru mamele care lucrează este limitat

Mamele care au mai mulții copii se confruntă cu dificultăți în gestionarea activităților, iar sprijinul din partea comunității este esențial, în lipsa altor sisteme de suport instituționale. Însă mamele beneficiază de suport foarte diferit, în funcție de contextul de viață. Fie că este vorba despre o angajare formală sau muncă informală (cum ar fi agricultura de subzistență) acestea trebuie să găsească soluții pentru copiii lor. În unele situații, când resurse precum familia extinsă sau vecinii sunt accesibile, aceștia preiau acest rol. Însă în multe alte cazuri, singura soluție este ca acești copii să rămână singuri acasă o parte din timp. 

În cazul femeilor însărcinate, care au un copil sau mai mulți acasă, o problemă o reprezintă și accesarea serviciilor medicale, mai ales dacă ele locuiesc în zone în care au acces dificil la servicii medicale în proximitatea casei. Spre exemplu, o femeie însărcinată care locuiește în mediul rural și trebuie să ajungă la un spital de obstetrică și ginecologie pentru monitorizarea sarcinii, are dificultăți în a găsi soluții pentru copiii rămași acasă. Și uneori, dacă aceste soluții nu există, poate ajunge la întârzierea accesării serviciilor medicale. 

Un alt aspect este presiunea pusă pe mame pentru a se întoarce pe piața forței de muncă. Chiar și în cazul în care este vorba despre primul copil, există o presiune socială pentru ca mama să se întoarcă la locul de muncă înainte de termen. Motivele intrinseci fiind dorința mamei de a reveni pe câmpul muncii și de a nu pierde contactul cu lumea profesională. În societățile puternic tehnologizate rata schimbărilor profesionale se accelerează și ea, deci mai puține persoane își permit o absență mai lungă. O perioadă de timp mai lungă înseamnă mai multe schimbări în domeniu care trebuie învățate și internalizate. Motivele extrinseci de cele mai multe ori au de-a face cu resursele materiale limitate și dorința mamei de a depăși izolarea socială intervenită odată cu concediul maternal sau de creștere a copilului (mai ales în cazurile unde partenerul sau grupul social extins nu oferă suport în creșterea acestuia). O altă sursă de presiune pot fi angajatorii care pot pune presiuni directe pe mame pentru a se reîntoarce mai repede la locul de muncă (astfel scutindu-i pe ei de niște cheltuieli survenite cu persoana care înlocuia mama plecată în concediu). Mai mult, deși mamele sunt protejate legal prin obligativitatea angajatorului de a le primi pe aceeași poziție la încetarea concediului de maternitate, multe mame se confruntă cu dificultăți în reluarea aceleași poziții profesionale. De multe ori aceste mecanisme sunt indirecte, lăsând mama fără posibilitatea de a contesta legal această situație.

Lipsa de sprijin pentru grupuri informale care pot interveni în comunitățile dezavantajate

La nivelul unor comunități, există persoane cu inițiativă care sprijină informal femeile și copiii din comunitate. Fie că aceștia au o experiență non-formală, sau s-au format prin programe de mediatori comunitari sau prin programe ale organizațiilor non-profit, aceștia sunt oameni din comunitate care cunosc problemele locale și ar avea potențial să inițieze și să sprijine programe locale. 

Organizația World Vision, spre exemplu, are astfel de programe în comunitățile în care lucrează (cum este programul ”Mothers for life. Life of Mothers”, derulat de către World Vision International. Programul și-a propus susținerea programelor integrate de servicii medicale maternale, a planningului familial și să reducă ratele mari de mortalitate maternă, sarcinile nedorite și avorturile, în special în rândul adolescentelor. Programul a avut o durată de 30 de luni și a fost implementat în trei județe, 30 de comunități rurale cu o rate ridicate de sărăcie. Programul a inclus educarea a peste 15,000 de femei și a 230 de specialiști medicali, precum și implicarea autorităților locale și naționale cu competențe în tematica sănătății mamei și copilului). Însă astfel de inițiative ar trebui susținute la nivel național, pentru a oferi sprijin atât logistic, informațional cât și financiar acestor persoane. Chiar dacă programele sunt la o scară mai redusă, ele pot avea un impact major la nivelul comunităților locale unde se dezvoltă. 

Folosirea redusă a metodelor contraceptive și rata ridicată a avorturilor

Barometrul European al accesului femeilor din Europa la metode contraceptive moderne plasează România pe ultimele locuri din Europa când vine vorba despre politicile naționale referitoare la accesul la contracepție modernă. Studii în comunități rurale dezavantajate au identificat faptul că întreruperile de sarcină au rămas una din principalele metode de evitare a sarcinilor nedorite. Tot aceleași studii raportează că femeile în general cunosc și înțeleg parțial faptul că avorturile pot conduce la complicații și ar trebui evitate. În ceea ce privește cunoștințele despre serviciile de planificare familială, studiul mai sus menționat a raportat faptul că femeile tinere, fără copii, în general nu au auzit despre astfel de servicii. Și în general, chiar dacă se cunoaște despre servicii de planificare familială, existența cabinetelor de planificare familială și modul lor de accesare nu este cunoscută în detaliu. De asemenea, faptul că medicii de familie nu mai distribuie gratuit contraceptive, iar femeile trebuie să și le achiziționeze din farmacie, a redus utilizarea acestora în comunitățile defavorizate. Potrivit Asociației Medicilor de Familie, din 2016 pană în prezent, programul național prin care medicii de familie puteau distribui gratuit contraceptive a dispărut, iar medicii nu mai primesc la cerere contraceptive. 

Interviurile dezvoltate de noi au subliniat faptul că deși orice persoană cu vârsta de peste 16 ani are acces la serviciile de planificare familială și poate chiar beneficia în anumite cazuri de contracepție gratuită, foarte puține cupluri de tineri în relații stabile le accesează, spre exemplu. Aparent, cuplurile accesează aceste servicii mai mult în cazul în care întâmpină probleme de fertilitate. Astfel, în interviuri a reieșit tema că în România, planificarea familială nu este mereu un proces calculat, iar multe sarcini pur și simplu se întâmplă. Mai mult, un subiect care nu este deseori abordat, este cel a femeilor care au parteneri necooperanți cu privire la contracepție. Fie că ei refuză să folosească mijloace contraceptive și nu sunt interesați de acest aspect, sau în unele cazuri chiar le interzic femeilor să folosească ele metode alternative de contracepție, conduce la incidența crescută a sarcinilor nedorite.

Conform Strategiei Naţionale privind incluziunea socială şi reducerea sărăciei 2015-2020, numărul programelor care vizează intervenții în sănătatea reproducerii a Ministerului Sănătății au scăzut gradual din 2008, precum și bugetele aferente. Reglementările, metodologiile și instrumentele programelor Ministerului Sănătății sunt depășite, incluzând aici criteriile pentru accesul la servicii de sănătate a reproducerii gratuite a grupurilor vulnerabile, mangementul informației cu privire la metode contraceptive și distribuția acestora precum și lista anticoncepționalelor gratuite. Cabinetele din rețeaua medicilor de familie care ofereau servicii în sănătatea reproducerii s-au destructurat ca urmare a lipsei de recompensare, training, bugete și lipsa interesului față de program a factorilor de decizie atât la nivel de județe cât și național. Nu există programe susținute în domeniul sănătății reproducerii pentru medicii de familie. Doar câțiva dintre medici de familie - mult mai puțini decât ar fi nevoie pentru a asigura o acoperire națională - au fost de acord să distribuie contraceptive gratuite. Iar eficacitatea acestui program are și el de suferit ca urmare a bugetelor mici și inconsistența în procurare și distribuție.

Lipsa sprijinului pentru medicina primară și rolul redus al medicilor de familie în asigurarea sănătății comunităților

Deși medicii de familie sunt puncte cheie de acces spre sistemul medical și de multe ori singura resursă în sănătatea comunităților rurale defavorizate geografic, aceștia nu au un rol central în oferirea serviciilor de sănătate. Acest fapt se identifică și din observarea suprautilizării serviciilor spitalelor, pentru cazuri care ar putea fi adresate de către medicina de familie, sau care se agravează datorită lipsei prevenției primare și secundare. România are una dintre cele mai mici alocări pentru bugetul de sănătate la nivel European (983 euro per capita), iar medicina primară primește cea mai mică finanțare din acest procent. 

De asemenea, România se confruntă cu un deficit de personal medical la nivel național, iar aceasta este puternic resimțită în medicina de familie, în special în comunitățile mai izolate geografic sau defavorizate social, care duc lipsă de personal medical. Tinerii medici sunt în general mai interesați de o carieră într-un mediu urban, pe specialități medicale spitalicești, în loc să se confrunte cu dificultățile unei meserii de medic de familie într-o comunitate rurală.

Un medic de familie are alocate 15 minute pentru a gestiona o consultație, iar în ceea ce privește sănătatea mamei și a copilului acest timp este deseori insuficient pentru a adresa și întrebările femeilor și a le ghida pe parcursul sarcinii. Cu atât mai mult cu cât acest timp include și o procedură administrativă complicată pentru a deconta serviciile la Casa de Asigurări de Sănătate sau diferite rapoarte pentru programele naționale de sănătate. Astfel, timpul efectiv de interacțiune între o mamă și sistemul medical în medicina primară este semnificativ redus. De asemenea, dotarea cabinetelor limitează semnificativ procedurile care pot fi făcute în medicina primară, medicii de familie făcând de multe ori doar legătura formală între pacient și diferite specialități medicale (prin trimiteri). 

Vizitele la domiciliu, deși fac parte din atribuțiile medicului de familie, variază semnificativ de la medic la medic, la fel și relația și comunicarea cu pacienții. Modul în care medicul este acceptat de către comunitate, discriminarea percepută de pacienți pe criterii etnice sau sociale și comunicarea cu pacienții, sunt criterii care favorizează sau defavorizează modul în care comunitățile accesează aceste servicii. Această variație la nivel local conduce la creșterea disparităților în sănătate, unele comunități fiind puternic dezavantajate. În același timp, nu există mecanisme sau un sistem de evaluare al calității serviciilor oferite de către medicii de familie și/sau modul în care aceștia aplică protocoalele medicale legate de serviciile oferite mamelor și copiilor.

Lipsa totală sau întârzierea procesului de monitorizare a sarcinilor

Conform cadrului legal, toate sarcinile trebuie înregistrate și monitorizate de către medicii de familie. Acestea se raportează către Casa de Asigurări de Sănătate și Ministerul Sănătății. Cu toate acestea, deși există factori motivatori pentru sistemul de sănătate de a înregistra aceste sarcini, o mare parte din sarcini sunt nemonitorizate. În special în comunitățile defavorizate, atât confirmarea sarcinii cât și primele contacte cu sistemul medical apar târziu în timpul sarcinii, deseori în contextul unei sarcini care manifestă probleme. Unele femei, care nu au avut simptome ale unei sarcini cu probleme, chiar iau primul contact cu sistemul medical la momentul nașterii. Costurile asociate cu investigațiile medicale (costuri formale cât și informale - discutate în punctul 3.12) sunt factori în întârzierea acestui proces, împreună cu lipsa de informații, barierele geografice, relația cu medicul de familie și accesarea fragmentară a serviciilor de obstetrică și ginecologie. 

Carnetul Gravidei este un document care ajută femeile să navigheze perioada sarcinii, unde se înregistrează toate momentele cheie și procedurile monitorizării unei sarcini. Acesta trebuie completat și oferit viitoarelor mame cât de timpuriu se poate în timpul unei sarcini și completat cu istoricul ei de către medicul de familie. Acesta este ulterior completat cu informații de la medici specialiști. Însă, potrivit interviurilor derulate, în contextul slabei utilizări a acestuia, mamele care au acces redus la informații alternative rămân să navigheze sarcina doar cu informații primite de la familie și cercul social.

Interacțiunea cu sistemul medical și lipsa unor servicii centrate pe pacient

Timpul redus de interacțiune și dificultățile de comunicare cu personalul medical nu sunt prezente doar în medicina primară, după cum am descris mai sus. Acestea se regăsesc poate uneori mai puternic, în serviciile specializate de obstetrică-ginecologie și neonatologie. Mai mult, lipsa unui proces orientat mai puțin către patologie (boală) și mai mult către pacient reduce accesarea serviciilor medicale de către mame. Iar dacă acestea le accesează, nu reușesc deseori să înțeleagă sau să participe într-un mod eficient la deciziile medicale. 

Din nou, există o variabilitate mare în cadrul sistemului, cu personal medical care își alocă mai mult timp pentru a comunica și sprijini pacientele, care contrastează cu personalul medical care tratează femeile cu superioritate, folosesc jargon medical (termeni medicali) care nu este înțeles de către ele sau le prezintă anumite decizii medicale unilateral, într-un mod care le conduce către acea decizie. Spre exemplu, rata cezarienelor în România este cea mai mare din Europa (38,3% - sau 383 din 1000 de nașteri - Conform Organizației Mondiale a Sănătății 2013), iar informațiile din interviuri au susținut că acestea sunt uneori promovate și recomandate de către membrii ai sistemul medical. 

Dinamica între pacient și sistemul medical are implicații multiple, pentru grupuri diferite de persoane. Pentru o proporție din populație care beneficiază de suficiente resurse, accesarea serviciilor medicale private este o opțiune, unde simt ca beneficiază de condiții mai bune și în unele cazuri o interacțiune mai bună cu sistemul medical. În rândul anumitor grupuri sociale, a devenit populară și o mișcare de naștere la domiciliu, într-un sistem paralel sistemului medical. Această mișcare vine ca un răspuns la procesul de medicalizare a nașterii din sistemul existent și în unele cazuri este însoțită și de dorința de a nu vaccina nou-născutul. Aceștia accesează informal serviciile unei moașe care face această intervenție neoficial, asistând mamele să nască acasă. Însă în aceste cazuri, orice complicații care apar la naștere nu pot fi adresate rapid și ajung să depindă de serviciile de urgență. Mai mult, fără obținerea certificatului constatator al nașterii (care se obține doar de la unitate spitalicească), acești părinți au dificultăți să aplice pentru un certificat de naștere. 

Pentru alte grupuri sociale, experiența cu sistemul medical poate conduce la reducerea interacțiunilor cu acesta (și amânarea îngrijirilor medicale) sau la experiențe problematice cu sistemul medical.

Barierele geografice în accesarea serviciilor medicale în timpul sarcinii

După cum menționam mai sus, barierele geografice în accesarea serviciilor medicale sunt relevante, în special în cazul comunităților rurale care se află departe de un centru medical. Însă această problemă nu este strict legată de distanță, deoarece există comunități care se află relativ în proximitatea unui centru medical, însă nu au infrastructura necesară accesării acestor servicii. Spre exemplu, există comunități localizate aproape de centre urbane care însă nu au transport în comun eficient și uneori nu au nici măcar semnal la telefon. În cazul comunelor mai dispersate, în care cabinetul medicului de familie se află în alt sat, unele femei trebuie să meargă pe jos kilometri buni pentru a ajunge și la acesta.

În cazul nașterilor, femeile din comunități dezavantajate geografic fie trebuie să își găsească o metodă de a se afla în mediul urban în perioada respectivă (ceea ce nu este accesibil majorității), fie să vorbească cu un vecin sau cineva din cercul social care deține mașină să le transporte la spital când se declanșează travaliul, fie să folosească serviciile de urgență (salvarea). În unele cazuri salvarea nu este o experiență preferată de femeile care au alte alternative deoarece acestea pot întârzia și/sau le pot duce pe femei la alte spitale decât cel la care și-au monitorizat sarcina (dacă există spitale multiple). Cu toate acestea, alte grupuri preferă să acceseze serviciile de ambulanță dacă nu au resurse să ajungă la un spital, când se acutizează anumite probleme, ceea ce duce la suprautilizarea acestor servicii la nivel național.

Conform raportului Strategiei Naţionale privind Incluziunea Socială şi Reducerea Sărăciei 2015-2020, problema distanței este o barieră semnificativă și pentru accesarea serviciilor de monitorizare a sarcinii, cum ar fi analize de laborator sau ecografia.

Păreri ale Medicilor de Familie despre serviciile medicale oferite persoanelor nevoiașe

Studiul calitativ, desfășurat în Iunie 2014, pentru acest raport ilustrează părerile medicilor de familie despre oferirea de servicii medicale persoanelor nevoiașe și populațiilor vulnerabile, așa cum au fost acestea exprimate de către reprezentanții asociațiilor profesionale:

”Oamenii vin la noi, dar nu sunt informați, și de obicei nici nu ajung la timp. Cu toate acestea ei ne solicită atenția și încep să se plângă și să zică: Ce ar trebui să fac? O să mor! Și ce dacă, le răspund, sunt destui preoți, lasă-mă în pace. Nu mai suport, oamenii ne solicită prea tare, fără respect sau să se gândească la noi. Ei ne confundă, pe noi, medici de familie cu educație universitară cu sanitarii comunitari. Confundă merele cu nuci. Ca să ne înțelegem, la momentul actual Casa de Asigurări mă forțează să am grijă doar de pacienții asigurați pentru că doar așa sunt plătit. Și ca să fiu sincer, nu am timpul, având în vedere salariile mici, să-i tratezi pe neasigurați... cei vulnerabili. Din când în când, mai fac muncă de binefacere pentru că oamenii mă știu și nu vreau să mă scuipe în față sau să arunce cu pietre după mașină. Dar, ei, comunitatea, nu se gândesc că relația noastră ar trebui să fie complementară... În cazul celor asigurați sunt plătit de casa de asigurări, în cazul celor vulnerabili, desigur, pot furniza servicii dar numai și dacă comunitatea le cere și plătește o anumită sumă, să zicem, suficient cât să se angajeze o asistentă suplimentară sau chiar un al doilea medic... Bineînțeles că medicii de familie ar trata oamenii vulnerabili sau pe cei neasigurați dacă ar fi recompensați pentru asta. Hai să zicem, colegului senior care are doar pacienți blonzi cu ochii albaștri, să se dea 2 lei per punct, dar dă-i 100 de lei per punct pentru un țigan. Atunci bineînțeles că aș trata comunitatea de țigani din zona mea, dar nu altfel... furnizorului trebuie oferită o răsplată. (dintr-o discuție de grup cu reprezentanții Facultății Medicilor de Familie, Asociația Medicilor de Familie și Asociația Angajaților Medicinei de Familie din județul Botoșani.)
”Dacă pacienții pot să aleagă între medicii de familie, și eu pot spune la fel: nu vreau să-l înscriu pe listele mele. Ba mai mult, dacă persoana nu este asigurată, nici nu poate fi înscrisă pe liste. Mai demult era posibil, dar acum Casa de Asigurări îi taie de pe listă și eu nu sunt plătit. (Interviu cu reprezentantul Facultății Medicilor de Familie, județul Arad) (Sursa: Studiul calitativ al Băncii Mondiale cu privire la Raportul de Strategie Naţională Privind Incluziunea Socială şi Reducerea Sărăciei 2015-2020).


Prevalența plăților informale ca bariere ale îngrijirii medicale

Plățile informale sunt o problemă bine-cunoscută a sistemului medical românesc. Această ”moștenire” a sistemului socialist este un indicator atât a unei relații pacient - medic neprofesioniste cât și a subfinanțării sistemului medical. Argumentul cel mai des întâlnit dincolo de cel utilitar, de a avea parte de o îngrijire medicală mai bună este aceea că, nici pacienților nu li se pare că personalul medical este recompensat corespunzător pentru efortul depus zi de zi. Acesta contribuie la cultura ”atențiilor” sau a ”plicurilor” ca un mecanism de compensare încetățenit, și care (cel puțin la o parte dintre cadrele medicale) este așteptat, ceea ce întărește acest obicei, pacienților fiindu-le frică de consecințele ne oferirii acestor mici ”atenții”. Această problemă așa cum este ea raportată de către observatori străini este una sistemică și de amploare, cu care pacienții din România se întâlnesc la toate nivelurile instituționale.

Această practică acționează ca barieră în oferirea unui tratament mai ales a pacienților din mediile defavorizate care sunt și cei care au deseori cea mai mare nevoie de acestea. Pentru a exemplifica, este greu de imaginat cum o fată însărcinată din mediul rural ar putea să își planifice parcursul nașterii într-un mediu medical, chiar și în cazul în care costurile medicale ar fi subvenționate în totalitate de stat. Asta datorită costurilor ”ascunse” din acest proces. Controalele și nașterea presupun de cele mai multe ori deplasarea în primul centru urban, sunt costuri aferente petrecerii a câtorva zile în mediu spitalicesc, suplimentarea mâncării și a medicamentelor, dar mai ales plățile informale pentru asistente și doctori. Chiar dacă acestea nu sunt solicitate explicit de către personalul medical într-o formă care să condiționeze actul medical, expectanțele create la nivel de societate cu privire la oferirea de plăți informale pot acționa ca bariere indirecte. Toate acestea în condițiile în care din interviurile avute cu medicii de familie am aflat că pentru mulți dintre pacienții lor din medii defavorizate plata unui simplu bilet de transport în comun pentru a se deplasa la ”primul spital mare” este deja în afara posibilităților lor financiare. 

Figura 1 Smc
Figura 2 Smc

Existența discriminării instituționalizate

Asimetria de putere între personalul medical și pacient este mai puternic resimțită în rândul grupurilor dezavantajate social. Fie că este vorba despre sărăcie, asocierea cu anumite minorități etnice sau cele cu un statut educațional mai scăzut, acestea se resimt în interacțiunea cu sistemul medical. Comunicarea deficitară și atitudinea unor membri ai comunității medicale este una dintre principalele probleme, care afectează modul în care aceste femei accesează servicii medicale înainte, pe parcursul și după sarcină. 

Având în vedere că sistemul sanitar se confruntă cu probleme semnificative în ceea ce privește lipsa de personal, dotarea deficitară a unităților medicale și concurența dintre cadrele medicale, rămân puține resurse disponibile pentru a avea o comunicare medic-pacient eficientă și care să ajute pacientul să ia decizii medicale informate. Sarcina și nașterea sunt deja puternic medicalizate, iar considerentele istorice determină din start o atitudine autoritară față de pacienți. Această situație se agravează în condițiile în care medicul percepe pacientul ca o persoană de un statut social mai scăzut sau ca membru al unei minorități etnice sau culturale. Diferențele de resurse și de abordare culturală determină o atitudine și mai autoritară a profesioniștilor medicali, a căror răbdare în aceste cazuri este mai scăzută și care consideră această atitudine necesară pentru un management de caz (din punctul lor de vedere), eficient și rapid. 

Femeile rome fac parte din minoritatea etnică cea mai marginalizată din Europa, iar în cazul asocierii cu un statut socioeconomic scăzut, acestea se confruntă cu o discriminare multiplă. O analiză recentă a cercetărilor existente realizată la nivel european (studii din România nu au fost incluse datorită absenței acestora) a sugerat faptul că acestea se confruntă cu o interacțiune diferită în maternități, comparativ cu alte grupuri sociale, și anume: comunicare deficitară, refuzarea tratamentului sau întârzierea acestuia până femeile non-rome sunt tratate. Din interviurile realizate în cercetarea noastră, s-au identificat astfel de interacțiuni și în România. Spre exemplu, unele informații sugerează că femeile rome se simt discriminate în interacțiunea cu personalul medical și se confruntă cu atitudini negative, comunicare deficitară și uneori segregare, atât în relație cu medicul de familie cât și cu personalul serviciilor de urgență, secțiilor de obstetrică-ginecologie și maternități. Mai mult, unele maternități au saloane în care se regăsesc doar femei care sunt încadrate ca având sarcini nemonitorizate, medicii raportând că ele sunt separate datorită riscului pe care l-ar putea impune asupra celorlalți pacienți. Însă întâmplător sau nu, acestea toate provin din medii dezavantajate, și deseori sunt femei rome care provin din medii defavorizate. Astfel, apare o segregare între femeile spitalizate pentru perioada post-naștere, pe considerente medicale, care poate afecta experiența acestora cu sistemul medical. 

Un exemplu de bune practici în acest sector îl reprezintă mediatorii sanitari, un program fondat în anul 2002 de către fundația Romani CRISS, cu scopul de a deveni un model de intervenție socială în comunitățile rome. Obiectivele acestui program sunt, printre altele, de mobilizare socială, de facilitare a comunicării dintre comunitățile de romi și unitățile medicale, de facilitare a accesului populației rome la servicii medicale. În ciuda istoriei dificile a acestui program care a trecut din administrarea Ministerului Sănătății în cea a autorităților locale, mediatorii sanitari au continuat să își îndeplinească rolul de legătură între pacienți și medici, să crească nivelul de educație pentru sănătate, să colecteze date despre sarcină și imunizare în aceste comunități și să crească nivelul de acces la servicii medicale pentru aceștia. Programul mediatorilor sanitari a obținut pe parcursul timpului rezultate foarte bune. De exemplu, în intervalul decembrie 2009 - aprilie 2010, 91% dintre aceștia au derulat programe de conștientizare, 87% dintre ei au contribuit la imunizarea copiilor, 85% dintre ei au contribuit la construirea și consolidarea relațiilor dintre personalul medical și pacienții din comunitățile rome, 71% au monitorizat activ starea de sănătate a pacienților iar 44% au colectat date. În 2009 în România existau peste 600 de mediatori sanitari care au deservit peste 650.000 de beneficiari.

Dificultăți în identificarea surselor credibile de informații

Deși trăim în era informației, și deci afirmația de mai sus poate părea contra intuitivă, pentru că există o multitudine de surse, cu toate acestea nu există surse credibile, oficiale, și curatoriate cu privire la sarcină și naștere în România.

Suprainformarea poate fi o problemă la fel de gravă ca lipsa de informare pentru că îngreunează procesul decizional al individului, mai ales dacă acesta nu are uneltele necesare pentru a face o evaluare și selecție a tipurilor de informații. Deși sunt mai multe forumuri de specialitate, grupuri de suport de Facebook și portaluri întregi cu articole despre sănătatea mamei și copilului sau despre sarcină, conținutul acestora nu este de cele mai multe ori monitorizat și acestea au parte doar de o evaluare superficială. 

Acesta problemă se manifestă în multiple forme din care pentru a exemplifica vom prezenta câteva situații. Grupurile de suport de pe diversele platforme de socializare (cum ar fi Facebook), deși au un efect psihologic de susținere (inițial) se pot transforma în grupuri de presiune și conformism la trenduri nevalidate științific cu riscuri medicale considerabile atât fizic cât și psihic. Faptul că aceste grupuri sunt compuse din mămici care ”sunt în aceeași situație” și care prezintă cazuri individuale unde o metodă sau abordare a avut efecte pozitive, nu înseamnă că acestea sunt generalizabile sau transferabile la un alt caz. Din cercetările noastre, pe aceste grupuri fenomenul de ”bullying” este destul de răspândit, în care persoanele cu păreri diferite de majoritate sunt marginalizate sau drepurile de postare sunt suspendate. Faptul că nu există specialiști medicali și doar părerile cele mai vocale se aud în aceste comunități, poate conduce la propagarea unor informații nevalidate științific și medical.

Un alt efect care a existat înaintea erei informatice, dar care a fost amplificat de către acesta este auto-medicația. A lua un tratament medicamentos ”după ureche” sau doar pentru că ”și vecina a avut aceeași problemă” poate avea efecte dezastruoase pentru sănătatea pacientului. Această problemă atinge în special partea din populație care are un acces la servicii medicale de specialitate mai restrâns (deci este mai prevalent în mediul rural) și la persoanele din medii defavorizate, care din motive economice sau de accesibilitate (de cele mai multe ori) nu au cum să beneficieze de părerea unui specialist.

În același timp, acest fenomen este puternic influențat de către diferite mișcări sociale sau politice care (cel puțin din punct de vedere medical) induc publicul în eroare. Spre exemplu mișcările de tip anti vaccinare au luat o amploare alarmantă inclusiv la noi în țară, urmărind trendurile din străinătate fără ca acestea să aibă un fundament științific. Ce este și mai periculos este că aceste grupuri încearcă să discrediteze informațiile prezentate de specialiștii care încearcă să infirme mituri (de multe ori prin atacuri la persoană, sau discreditare personală). 

Conform raportului de Strategie Naţională Privind Incluziunea Socială şi Reducerea Sărăciei 2015-2020:

”Există o scădere drastică a acoperirii naționale a procesului de imunizare. Acoperirea vaccinărilor de tip DTP365 au scăzut de la 99% în 2001 la 89% în 2013. Au existat epidemii de rubeolă și pojar în românia la sfârșitul anului 2011 și 2012. Având în vedere numerele mari de adulți tineri care au fost infectați cu rubeolă, această epidemie a afectat un număr mare de femei însărcinate, ceea ce a condus la un număr mare de copii născuți cu sindrom de rubeolă congenital. Conform experților Organizației Mondiale a Sănătății, acoperirea vaccinărilor în rândul copiilor nu este suficient de mare pentru a opri răspândirea pojarului. În general, lipsa datelor dezagregate (cu excepția vârstei, sexului și locației geografice) face imposibilă identificare grupurilor susceptibile și deci a unei intervenții targetate. În timp de medicii de familie și alți specialiști spun că publicul are un nivel redus de acceptare al vaccinării, Ministerul Sănătății și corpurile ei tehnice ar trebui să lucreze la a asigura un nivel mai crescut al acoperirii vaccinărilor obligatorii și ar trebui să inițieze campanii de informare a publicului țintite spre a crește încrederea publicului general în beneficiile și avantajele pe termen lung ale imunizării”.

Problema ratei crescute a cezarienelor și medicalizarea procesului nașterii

Rata cezarienelor în România (din datele care ne stau la dispoziție în momentul de față, care sunt incomplete) este de peste 40% (în anumite zone atingând și procentul de 60-70%) în condițiile în care Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca rata cezarienelor să nu depășească 10-15% din totalul nașterilor indiferent de populație. Toate acestea într-un context în care în România, legal vorbind, nu există posibilitatea cezarienei ”la cerere”.

Procedural, această problemă este rezolvată prin diagnosticul unui ginecolog, care poate să recomande efectuarea din varii motive medicale (cu temei mai mult sau mai puțin solid) a unei nașteri prin cezariană. Există în schimb o recompensare disproporționată și care are ca efect secundar încurajarea cezarienelor. Casa Națională de Asigurări decontează aproximativ de două ori suma, pentru o cezariană, față de cea alocată pentru o naștere spontană. Un alt efect care întărește acest fenomen este conveniența efectuării unei cezariene, care se poate programa și durează aproximativ 45 de minute. În comparație cu nașterea spontană unde numai travaliul poate să dureze în unele cazuri până la 12 ore. 

În cazul nașterilor spontane, atitudinea personalului medical tinde să fie una dominantă și autoritară în majoritatea cazurilor, iar mamei i se transmite ideea că ei știu ce e mai bine pentru ea și copilul său. Multe dintre deciziile pe care mama trebuie sa le ia au loc în timpul travaliului, moment în care aceasta este foarte vulnerabilă. Chiar și atunci cand mamele optează pentru naștere spontană, la apariția unor semne de oboseală sau slăbiciune în timpul travaliului, medicii obstetricieni recomandă frecvent cezariana. În momentul nașterii, ginecologul dă nou-născutul neonatologului, care face toate testele necesare. 

Unele mame (preponderent în mediul urban și în cazul femeilor cu resurse financiare) preferă sistemul privat pentru naștere pentru ca au confortul psihologic că au plătit un serviciu care li se va livra la cel mai înalt standard. Însă tot din discuțiile cu experți a reieșit că în cazul în care există complicații majore pacienta va fi transferată la spitalul de stat, deoarece acesta este dotat corespunzător si pentru preluarea cazurilor grave sau atipice. 

În ultima perioadă alternativele de naștere au început să devină din ce în ce mai populare și în România. Mai ales în rândul cuplurilor cu venituri și educație mai mare. Nașterea acasă, în apă, folosind diferite tehnici mai vechi sau mai noi, deși reprezintă o alternativă la soluția medicalizată a sistemului, vine cu riscuri specifice foarte crescute (cel puțin din punct de vedere medical), în cazul apariției unor complicații culpabilitatea juridică asupra sănătății mamei și copilului este asumată de către profesioniștii medicali prezenți. În comunitatea medicală părerea generală legată de acest subiect este că se apelează la nașteri în medii nemedicalizate doar în cazuri de forță majoră, inclusiv pentru a limita riscurile legale la care se supun aceștia. 

Problema competiției medicale și lipsa mediului cooperant în spitale

Personalul medical nu este orientat către oameni, pentru că se confruntă cu lipsa de resurse, supraîncărcare, competiția de la locul de muncă și dificultățile de interacțiune cu pacienți cu un statut educațional mai scăzut. Atitudinea patriarhală, precum și directivă a personalului medical nu lasă multe opțiuni mamei. Personalul medical este adesea mai atras de cazuistica medicală interesantă sau rară, din curiozitate profesională.

Lipsa resurselor din spitale, competiția acută dintre cadrele medicale și inegalitățile dintre diferitele specializari rigidizează relațiile dintre medicii care lucrează în același spital. Adesea comunicarea dintre ei este inexistentă în afara cazurilor care necesită intervenție - se comunică doar punctual, pe fișă și își delimitează clar atribuțiile și responsabilitățile. În acest fel se pierde o oportunitate importantă pentru a asigura o abordare integrativă care să potențeze și multiplice capitalul de cunoaștere al celor doi specialiști. 

Această atitudine nu se rezumă la ce se întâmplă în cazul nașterii, ci și pe întreg parcursul sarcinii. În momentul în care femeia află de sarcină, primește confirmarea sarcinii de la un medic de obstetrică ginecologie, la stat sau privat în funcție de posibilitățile financiare. La medicul de familie și la ginecologie primește trimiteri la laborator și la genetică. Mai târziu, neonatologii descoperă că ecografiile făcute de unii medici obstetricieni se concentrează uneori mai mult pe trăsăturile fătului și compoziția fotografică, astfel încât părinții să poată pleca cu prima fotografie acasă. Uneori lipsesc măsurătorile membrelor sau observații cu privire la circumferințele fătului. Înregistrările făcute de medicii de familie nu sunt vizibile decât pe hârtia de trimitere sau pe fișa fizica a medicilor obstetricieni, Casa de Asigurări înregistrând pe alte coduri diagnosticul, fără să facă transparent istoricul medical al pacientului diferitelor specializări medicale.

Această situație este îngreunată mai departe de faptul că majoritatea comunicării dintre diferitele specialități medicale sunt bazate pe fișe fizice, completate cu pixul, care sunt purtate de la o instanță medicală la alta de către pacient, acesta fiind singurul responsabil pentru transmiterea informațiilor dintr-o parte în alta. Lipsa unor sisteme digitale care să transparentizeze managementul de caz al pacientului, întărește în continuare percepția segregată dintre diferitele specializări medicale.

Lipsa consilierii psihologice de specialitate în cazul pierderii sarcinii și pentru sarcinile de risc

Discuțiile despre sănătatea mentală deși ocupă un loc proeminent în cultura globală în România încă sunt considerate teme care sunt aproape tabu, de subiecte extrem de intime și personale despre care nu se vorbește. Deși în țările mai dezvoltate problemele de sănătate mentală au un loc la fel de important ca cele de sănătate fizică, acestea fiind abordate integrat, în România abia în ultimii ani se face tranziția către aceasta. Problemele de sănătate mentală sau de natura psihologică sunt stigmatizate și există o atitudine culturală de rezistență care spune că dacă ai o problemă de această natură, chiar dacă se cere ajutor de specialitate pentru asta, nu se vorbește despre ea. Dar de cele mai multe ori aceasta atitudine este cea care oprește oamenii din a cere ajutor. 

Se estimează că 1 din 10 femei (10-15% din totalul sarcinilor) va experimenta o pierdere spontană de sarcină (riscul cel mai mare fiind în primul trimestru). Aceste femei de multe ori nu au suportul psihologic pentru a prelucra această traumă atât psihologică cât și fizică (impactul fiind și mai mare dacă sarcina a fost programată și/sau apare într-o sarcină mai înaintată) cu excepția cazurilor în care solicită contra cost consiliere din partea unui psiholog sau psihoterapeut. În contextul cultural românesc, dacă un cuplu pierde o sarcină, aceasta ar afecta mai mult femeia și în acest caz bărbatul asigură de cele mai multe ori mecanismul de suport. În anumite condiții, în funcție de comunitatea despre care vorbim, femeile mai în vârstă din familie asigură acest rol. Cu toate acestea din punct de vedere psihologic nu este nici un motiv pentru care această pierdere nu ar afecta la fel ambii parteneri. Suportul psihologic de specialitate în acest caz este identic cu cel al pierderii unui membru de familie, și specialiștii recomandă trecerea ambilor parteneri prin stadiile doliului pentru a putea integra și depăși (într-un mod cât mai sănătos) această situație. 

Toate aceste considerente creează un climat psihologic închis pentru femeile sau cuplurile care trec prin această situație, ne oferindu-le minimul de suport sau empatie, atitudinea generală fiind una de rușine și de multe ori de autoculpabilizare. Din punctul de vedere al politicilor publice o astfel de măsură ar fi necesară având în vedere impactul major pe care o asemenea experientă o are asupra dorinței viitoare de a avea copii și deci automat și asupra demografiei țării.  

Problema sub-diagnosticării depresiei postnatale și a resurselor insuficiente pentru tratarea acesteia

Depresia postnatală este o problemă serioasă care are implicații și consecințe considerabile atât pentru sănătatea mamei cât și pentru cea a copilului. Din statisticile existente rata depresiei postnatale poate ajunge și la 25-30% din totalul femeilor care nasc. Deși acest subiect nu este unul de noutate în comunitatea medicală, dar nici măcar în cazul publicului larg, încă există o rezistență la acceptarea și tratarea acesteia.

Din această cauză informațiile cu privire la această condiție sunt limitate și de multe ori rezervate specialiștilor din domeniu. Cu cât mergem spre comunități mai dezavantajate cu atât o să constatăm că aceste cunoștințe, sunt mai reduse (sau chiar inexistente). Deci cele mai expuse persoane la a avea depresie postnatală netratată sunt persoanele din comunitățile dezavantajate. Chiar dacă o femeie reușește să identifice ca și posibilă cauză a stărilor de rău depresia postnatală aceasta are relativ puține resurse la dispoziție pentru a ameliora simptomele acestora fără un consult de specialitate și intervenție terapeutică (în cazurile severe chiar medicamentoasă). Această situație se agravează și mai mult dacă vorbim despre femei membre ale comunităților defavorizate. 

Din discuțiile pe care le-am avut cu experți, unul din factorii cu care corelează este slaba susținere a femei de către partener sau cercul social extins (problematică despre care am discutat mai pe larg în subpunctul dedicat acesteia). O altă cauză agravantă a depresiei a fost discutată ca fiind schimbarea bruscă a stilului de viață, solicitarea fizică și emoțională crescută precum și incertitudinile legate de noul rol. Un sistem de suport corespunzător poate limita dacă nu chiar evita cu totul depresia postnatală, deoarece singura preocupare a noii mămici devine bebelușul (nu și băgatul la spălat, făcutul cumpărăturilor, pregătirea hăinuțelor etc), mai ales la în primele săptămâni de viață al acestuia. 

În România datele cu privire la diagnosticarea acestui fenomen sunt foarte limitate, fiind puține la număr și fragmentate. 

Problema implicării scăzute a partenerilor și responsabilitatea îngrijirii nou-născutului

Deși cadrul legal există (conform Legii 46/2003) foarte puțini parteneri participă la naștere. În primul rând vorbim de o abordare istorică patriarhală în care rolurile de gen au o structură ”tradițională”. În această percepție creșterea (și implicit nașterea) copiilor este o atribuție care revine femeii. Tatăl având un rol autoritar, rece, și de cele mai multe ori este instanța pedepselor. Deși această perspectivă culturală nu este exclusivă anumitor medii o găsim cu precădere în grupuri sociale rezistente la schimbare, în mediul rural și în medii cu o educație ceva mai scăzută. Chiar dacă există multiple avantaje pentru a avea partenerul prezent la naștere (se arată că prezența acestuia reduce nivelele de stress și anxietate ale femeii care naște, partenerul poate să fie mai preocupat de starea psiho-emoțională a mamei decât de starea ei medicală, prezența partenerului pune bazele unei implicări mai mari în creșterea copilului, etc.), acesta se întâmplă rareori în România. Dincolo de motivele culturale prezentate mai apar și bariere instituționale și ”pragmatice”. Partenerul nu poate să fie prezent la naștere deoarece nu există destul spațiu în sală de nașteri, pentru că există riscul ca acesta să fie purtător de agenți patogeni, pentru că încalcă dreptul la intimitate al celorlalte paciente prezente sau pur și simplu pentru a ”nu incomoda procesul sau personalul medical”. 

Aceste bariere pe de altă parte acționează ca întăritori ai lipsei de implicare a marii majorități a bărbaților și îi descurajează și pe cei care si-ar fi dorit să participe inițial, dar au văzut că acest proces este complicat și greu. 

Dincolo de asta trecând de momentul nașterii, când vine vorba despre implicarea partenerului în creșterea copilului paradigma dominantă este tot una istorico-culturală în care ”femeia se ocupă de casă, iar bărbatul asigură venitul necesar familiei” (chiar dacă participarea femeilor în piața forței de muncă este una comparabilă cu a bărbaților).

Aceste diferențe de gen se observă și în solicitarea concediilor de creștere a copilului (legal vorbind ambii parteneri au drepturi egale și deci și bărbații pot să solicite concediu paternal) care sunt dominate în proporție covârșitoare de către femei. Cercetările noastre indică din punct de vedere cultural o ”rușine” asociată concediului paternal, mai ales când grupul de referință sunt bărbații români. 

Dincolo de asta atragem atenția asupra fenomenului de ”tripple burden” în care femeile au un rol triplu (angajată, gospodină și mamă) pe când (vorbind dintr-o perspectivă tradițională) bărbații de multe ori au doar rolul de angajat (respectiv ”cel care aduce banii în casă”).

Femeile care doresc să nască mai au și problema echilibrării acestei tranziții din câmpul forței de muncă către rolul de mamă după care reîntoarcerea în câmpul forței de muncă. Acest proces poate să fie anevoios, depinzând în mare parte de cât de informată este viitoarea mamă cu privire la drepturile și obligațiile pe care le are în această situație (din cercetările noastre reiese că o mare parte dintre ele nu își cunosc drepturile), de bunăvoința angajatorului precum într-o măsură mai mică de domeniul de activitate. Presiunile care pot să apară aici sunt cele de tratament preferențial al femeilor însărcinate (pentru care există cadrul legal și medical întemeiat) dar cărora nu li se permite aceasta, sau se permite diferențiat, din cauza costurilor suplimentare din partea angajatorului (angajarea unei noi persoane pe perioadă determinată pentru a acoperi lipsa persoanei însărcinate). În cazul în care viitoarea mamă lucrează într-un domeniu cu multe schimbări și cu un grad de competitivitate ridicat, presiunile tind sa fie interne, aceasta simțind că nu poate să plece de la locul de muncă mai devreme sau nu poate să stea întregul concediu de creșterea copilului acasă, deoarece nu o să poată să țină pasul cu schimbările și cererile locului de muncă.

Problema abandonului la naștere și în spitale

Conform Raportului de activitate al Autorității Naționale pentru Protecția Drepturilor Copilului și Adopție, numărul copiilor abandonați în maternități și unități sanitare în anul 2018 a fost de 751 de copii, adică o rată de 3,9 copii abandonați la 1000 de nașteri. Această rată este într-o ușoară scădere în comparație cu anul precedent, dar România se menține pe locurile fruntașe din regiune. Este dificil să se facă o comparație statistică reală deoarece numai unele țări țin statistici naționale privind acest fenomen și există o diferență de date în funcție de grupul de vârstă al copilului și a definiției utilizate pentru abandon.

Conform aceluiași raport din cei 751 de copii abandonați 520 au fost părăsiți în maternități iar 205 în secții de pediatrie.

Cauzele cel mai des menționate în literatura de specialitate ca motive ale abandonului tind să coreleze puternic cu statutul economic. Incapacitatea de a oferi condiții potrivite pentru creșterea unui copil (fie aici vorba despre, hrană, haine, locuință, căldură sau acceptare în cadrul familiei) este factorul care determină cel mai des abandonarea acestora în spitale. Ceea ce explică și procentul mai mare de abandon în mediul rural (61%).

Conform specialiștilor medicali unul din aspectele care facilitează abandonul este cadrul procedural anevoios și deficitar. 

De cele mai multe ori mama se prezintă la spital când este pe punctul de a naște, fără acte de identitate, iar după naștere aceasta părăsește spitalul lăsând copilul în urmă. Dacă în mediile urbane mici și în rural autoritățile mai au o șansă să identifice mama, în urbanul mare aceasta devine aproape imposibilă. Întreaga procedură de constatare este una reactivă în care autoritățile iau la cunoștință abandonul, anunță poliția și serviciile de protecție socială. Care încearcă să identifice mama, respectiv care vor lua în grijă copilul. Un alt factor care determină abandonul nou-născuților în spitale este dacă acesta se naște prematur sau cu condiții medicale cronice. Având în vedere încărcarea sistemului de protecție socială și numărul mic de asistenți maternali, de multe ori, acești copii sunt ținuți în secțiile spitalelor până la găsirea mamei sau până la intervenția serviciilor sociale. 

Deși de multe ori experiența asistentelor din spitale le permite identificarea riscului crescut de abandon, acestea (cel puțin procedural) nu pot face nimic în acest sens. Din discuțiile noastre cu experți au reieșit informații că în unele cazuri asistentele o să încerce să prevină abandonul prin acordarea de sprijin moral și emoțional sau stând de vorbă cu mamele pe care le suspectează că urmează să își abandoneze copilul. 

Cu toate acestea situația este una în care procedurile, atribuțiile și responsabilitățile diferitelor autorități sunt slab trasate. Fără existența unor reguli și responsabilități clare și la fel fără pedepse pentru nerespectarea acestora. De multe ori în practică bunăstarea acestor copii (atât fizică cât și psihologică) depinde într-o foarte mare măsură de empatia persoanelor de la spital sau a persoanelor din cadrul serviciilor de asistență socială. În focus grupurile avute cu experți au reieșit mai multe cazuri în care asistentele din cadrul spitalelor au decis să adopte copiii abandonați în spital.

Problema lipsei documentelor pentru anumite categorii de mame

Pacienții nedocumentați sunt o problemă care oglindește incluziunea (sau lipsa acesteia) sistemului de protecție socială. Deși această problemă este una răspândită pe mai multe domenii aici o să facem referire doar la domeniul medical. Dincolo de ratele mari ale analfabetismului, analfabetismul funcțional și lipsa generală de documente mai ales în comunitățile defavorizate, devin o problemă în momentul interacțiunii cu autoritățile statului. Dacă un individ nu este luat în evidență, respectiv nu are acte de identificare acesta îi limitează puternic capacitatea de a beneficia de îngrijire medicală, prin prisma faptului că acesta nu poate să devină asigurat al Casei Naționale de Asigurări. 

Deși conform legilor în vigoare o femeie neasigurată, dar gravidă, dacă se prezintă la medic și se constată sarcina primește automat statutul de asigurat prin prisma condiției sale medicale de gravidă, această informație nu este cunoscută în majoritatea comunităților defavorizate, ei fiind cei mai afectați și primii care ar trebui să beneficieze de asigurare.

Lipsa documentelor duce la o serie de alte probleme atât procedural cât și social. Dacă o femeie însărcinată nu are documente de identificare, aceasta nici nu are posibilitatea de a avea un medic de familie (deoarece este neasigurată), ceea ce duce la o ”invizibilitate” în sistemul medical. Deoarece aceasta relație presupune o anumită atitudine și poziționare față de sistemul medical în timp, lipsa accesului a pus bazele unei neîncrederi nu atât în profesioniștii medicali cu care această persoană intră în contact, ci față de întreg sistemul de sănătate. Acestea se percep (pe bună dreptate) la periferia sistemului sau în afara lui în totalitate.